Recensement des personnes fragiles auprès du CCAS

Inscription au registre des personnes fragiles du CCAS

Afin de vous inscrire sur le registre, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous ou remplir le PDF ci-contre et le renvoyer par mail à ccas@ville-gignac.com.

Nom - Prénom

Adresse postale

Date de naissance

Téléphone

E-mail

Personne de l'entourage ou de la famille à prévenir en cas d’urgence

Nom - Prénom

Adresse postale

Téléphone

Nom du médecin traitant

Téléphone

Je bénéficie des services de maintien à domicile suivants :

Portage de repas

Fréquence de passage

Intervenant(s)

Observation(s)

Télé Alarme

Fréquence de passage

Intervenant(s)

Observation(s)

Aide ménagère

Fréquence de passage

Intervenant(s)

Observation(s)

Auxiliaire de vie

Fréquence de passage

Intervenant(s)

Observation(s)

Infirmier(e)

Fréquence de passage

Intervenant(s)

Observation(s)

Kinésithérapeute

Fréquence de passage

Intervenant(s)

Observation(s)

Voisin proche et disponible

Fréquence de passage

Intervenant(s)

Observation(s)

Recensement des personnes fragiles auprès du CCAS

Inscription au registre des personnes fragiles du CCAS

Personne de l'entourage ou de la famille à prévenir en cas d’urgence

Je bénéficie des services de maintien à domicile suivants :

Portage de repas

Télé Alarme

Aide ménagère

Auxiliaire de vie

Infirmier(e)

Kinésithérapeute

Voisin proche et disponible

Un parent

Une association

Un nouvel habitant

Un visiteur

Un professionel

Un prestataire de spectacle